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インシデントをもたらすヒューマンエラー

第2章:従来のヒューマンエラー対策が失敗する理由

熱海徹

2018-02-01 06:00

 ヒューマンエラー対策は、「ヒューマンエラーをなくそう」といった掛け声だけで終わってしまうケースが少なくありません。第2章では、つい起こしてしまいがちな失敗や成功に導くための視点を紹介します。

(第1章はこちら

 ヒューマンエラーは人間が起こすミスですが、問題はミスを起こした人間と失敗を誘発する環境にあります。その時、組織の中でルールの形骸化が起きてはいなかったか、作業者間のスキルバランスに問題がなかったかが、対策をする上で重要なポイントになります。

 例えば二人体制での作業の場合、一人はベテランで技能が高く作業も早い者、もう一人は新人で技能も不十分かつ作業スピードが遅い者だと、技能の違いによる作業スピードの差異が発生します。この差異をこのままにしておくと、ますます差異が大きくなり、お互いの作業内容を把握できず、ミスを起こしやすい環境になっていきます。

 改善のポイントは、「自分を過信しない」「すばやく作業する部分とじっくり確認する部分を明確に分ける」ということです。作業の要所要所に定期的な確認の時間・手順を入れることによって気持ちに余裕を生み出し、確実にミスを発見できるようになります。

 下図上部の内容は全て作業が終わってからまとめて確認する方法です。下部はチェックポイントを多く設定し、進行を合わせる手法です。チェックポイントを要所要所に設けることで、進行に問題はないか、作業関係者の体調に問題はないかなど安全に作業をするための条件が確認でき、リスク低減とエラーの発見につながるのです。


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